Det norske klimaet gjør at enhver pasient som trenger hjelp fra redningstjenesten har en betydelig risiko for å bli kald og utvikle hypotermi, som er faguttrykket for nedkjøling. Barn, eldre, alkoholpåvirkede, syke og skadde pasienter er ekstra utsatt for hypotermi.
I Norge er gjennomsnittstemperaturen 9,5 grader i sommersesongen, og temperaturtap er dermed en utfordring hos alle pasientene vi møter – uansett årstid.
Dødelighet ved hypotermi er høy, og enkelte studier viser at opptil 40 prosent av alle pasienter med moderat eller alvorlig nedkjøling omkommer. En av grunnene til dette er at nedkjøling forverrer tilstanden ved både sykdom og skade. Ved svært lav kroppstemperatur vil pasienten til slutt få hjertestans.
Tall fra det tyske traumeregisteret viser en tydelig sammenheng mellom kroppstemperatur og dødelighet, noe som blant annet kan forklares med at man får økt blødningtendens ved nedkjøling, noe som betyr at blødninger ikke stopper like raskt som ellers fordi blodets evne til å levre seg reduseres når kroppstemperaturen synker. Dette tydeliggjør hvor viktig det er å forebygge nedkjøling hos alle pasienter som tas hånd om av redningstjenesten.
Mekanismer for varmetap
Kroppen taper varme gjennom:
- Stråling (infrarød stråling fra hud)
- Fordamping (svette og pust)
- Ledningstap (direkte overføring av varme fra kroppen til andre objekter, for eksempel bakken)
- Konveksjonstap (strømninger, for eksempel vind eller vann, som fører varme bort fra kroppen)
Særlig ledningstap til underlag eller vann, og konveksjonstap til kald vind kan gjøre at pasienten blir nedkjølt raskt, og det er derfor spesielt viktig å forebygge disse typene av varmetap. Du kan lese mer om tiltak mot dette i avsnittet om behandling.
Symptomer på nedkjøling
Normal kroppstemperatur er 37 grader, med en variasjon på en halv grad over eller under. Definisjonen av hypotermi er når man har en kjernetemperatur, som er kroppens indre temperatur, lavere enn 35 grader.
Under ser du en oversikt over typiske symptomer og reaksjoner hos pasienter med ulik grad av nedkjøling, men vær oppmerksom på at ulike pasienter responderer forskjellig på nedkjøling, og at det dermed vil være overlapp mellom de ulike kategoriene med hensyn til hvilke symptomer man kan finne.
Det er viktig å merke seg at de fleste standard termometre ikke er nøyaktige hos kalde pasienter, og at skalaen på disse termometrene ofte ikke går under 34 grader.
Hos svært kalde pasienter er man avhengig av å finne kjernetemperaturen for å bestemme den faktiske kroppstemperaturen. Den beste måten å finne denne på, er ved hjelp av en temperatursonde i spiserøret hos intuberte pasienter. Dette kan kun gjøres av spesialtrent personell, så hos redningsmannskap er det derfor mer hensiktsmessig å estimere graden av nedkjøling basert på symptomer hos pasienten.
Det viktigste ved et redningsoppdrag er imidlertid ikke å finne riktig gradering av nedkjøling hos pasienten, men å anerkjenne at pasienten er eller kan bli alvorlig nedkjølt og å handle deretter.
Grader av nedkjøling
Mild hypotermi
- Kroppstemperatur: 32-35 grader
- Tilstand: Er bevisst, men skjelver
- Pasienten vil ha rask pust, rask puls, redusert konsentrasjonsevne, kraftige skjelvinger og kald, blek hud
Moderat hypotermi
- Kroppstemperatur: 28-32 grader
- Tilstand: Redusert bevissthet, skjelver ikke
- Pulsen og pusten blir stadig mer langsom etter som temperaturen faller. Pasienten blir søvnig, og kan oppleve en paradoksal varmefølelse som fører til at de ønsker å ta av seg klærne. Enkelte hjerterytmeforstyrrelser kan forekomme
Alvorlig hypotermi
- Kroppstemperatur: Under 28 grader
- Tilstand: Bevisstløs eller livløs
- Pasienten er bevisstløs med langsom puls og pust, eventuelt ingen pust og hjertestans. Huden er svært kald
Behandling
Først og fremst – husk førstehjelpens ABC: Etabler frie luftveier ved hakeløft/ kjevegrep og legg alltid pasienten i sideleie ved bevisstløshet og normal pust. Kontroller og konstater pust. Se etter tegn til blødinger, stans store blødninger, sjekk puls og vurder hudfarge. Disse vurderingene må gjøres kontinuerlig. Ring 113 dersom du mistenker nedkjøling. Ved alle grader for hypotermi må man gjøre tiltak for å hindre videre temperaturfall.
Som tidligere nevnt er et kaldt underlag noe som raskt fører til nedkjøling, og det er derfor viktig å isolere pasienten fra underlaget. I tillegg er det viktig å fjerne våte klær dersom dette lar seg gjøre uten ytterligere varmetap eller mye bevegelse. Alternativt kan man etablere en dampsperre for å forhindre fordampning fra kroppen. Dette er en tett, forseglet barriere, som for eksempel bobleplast.
Dersom man har tilgjengelig en ekstern varmekilde, som for eksempel varmepakninger, varmeflasker eller varmeteppe, legger man til det. Dette skal aldri legges direkte mot huden og man må være særlig obs på brannskader, da følsomheten i huden kan være redusert.
Pasienten pakkes inn i tepper eller annen isolasjon, og ved værutsatt transport skal det være et vind- og vanntett og varmereflekterende lag ytterst. Alle pasienter skal få en tørr lue for å hindre varmetap fra hodet. Dersom pasienten er våken og i stand til det (mild nedkjøling), bør de oppfordres til aktivitet for å generere varme. Disse pasientene kan også få varm, søt drikke, som for eksempel varm saft, for å fylle på energilagrene. Oppvarming av moderat og alvorlig nedkjølte pasienter skal skje under kontrollerte forhold på sykehus.
Et nedkjølt hjerte er svært sensitivt, og bevegelse kan utløse hjertestans. Når du utfører undersøkelsen din og senere transport er det derfor viktig å være svært varsom i all bevegelse og forflytning. Forflytningen bør skje horisontalt, såfremt dette er mulig.
Hjertestans utløst av nedkjøling
Ved lav kroppstemperatur senkes metabolismen (stoffskiftet), og dermed også oksygenbehovet, spesielt i hjernen. Det er dokumentert tilfeller av overlevelse ned til en kroppstemperatur på 13,7 grader, samt ved pågående hjerte-lungeredning i inntil 6,5 timer.
Det skal derfor være svært lav terskel for å starte gjenoppliving og fortsette frem til pasienten har normalisert kroppstemperatur. Prinsippet om at «ingen pasient er død før den er varm og død», er gjeldende. Dersom man konstaterer fraværende eller unormal pust, skal man fortrinnsvis starte resuscitering (gjenopplivning) etter vanlige retningslinjer.
Mekaniske kompresjonsapparater vil ofte være et nyttig hjelpemiddel, da brystveggen kan være stiv og det kan være vanskelig å få til effektive kompresjoner. I tillegg vil det ofte dreie seg om svært langvarig hjerte-lungeredning.
HLR skal startes umiddelbart så langt det lar seg gjøre. Dersom mannskapenes sikkerhet er truet, må man så raskt som mulig flytte pasienten til et trygt sted før man iverksetter dette. Ved svært krevende transport som gjør det vanskelig med kontinuerlig HLR, kan man ved antatt hypotermiutløst hjertestans, gjøre HLR i fem minutter, for deretter å transportere i maksimalt fem minutter uten HLR, og så igjen gjøre HLR i fem minutter (intermitterende HLR). Det presiseres at kontinuerlig HLR skal tilstrebes hvis det er gjennomførbart.
Defibrillering vil ofte ikke være effektivt hos svært nedkjølte pasienter. Det er anbefalt i de europeiske retningslinjene (2015) at man ved sjokkbar rytme gir inntil tre sjokk etter vanlig DHLR-protokoll. Dersom det da fremdeles er sjokkbar rytme, anbefales det at man fortsetter HLR og avventer videre defibrillering til kroppstemperaturen er over 30 grader.
Forebygging
Som tidligere nevnt vil enhver pasient vi møter i redningstjenesten være i fare for nedkjøling, og forebygging av dette er viktig ved all transport og behandling. Sørg for at pasienten får flere lag med klær som isolerer, inkludert lue. Ytterst skal det være et vann- og vindtett lag.
